................... , på ............... 20....... KLAGOMATIONSFORMULÄR Namn och efternamn: ................................................ ................................................... ..... _ ................................................................ ... ...... Adress:  ........................................................................... _ ...................................................................... _ ................................................................... ........ . e-post:  ................................... .... .......... ........................................................................................ _ ................................... ........... telefon: . ........................................................................... ................................................ _ ..... ... ..................................................................... _ ........................ Bankkontonummer: ................ ..... ........................................................................ _ ........................................................................ ........... _ .................... REKLAMATIONENS FÖREMÅL: Datum för inköp av varorna : ...... ................................................................ ................. _ ................................... ...................... _ ............... Varans namn:  ................................................................ ...................................................................... _ ................... _ ................................................ ................... Kvittonummer / fakturor : .......................... ........................................................................ _ ........................................................................................... _ ............................ Totalt varuvärde: . . ................................................................ ........................................................... ........ _ ................................................
LÄMNANDE AV KLAGOMÅL ( beskrivning av defekter och omständigheterna kring deras uppkomst ): ................................... ................................................................ .... _ ................................................ ......... .... _ ................................................... ...
................................... .... .......... .......................................................................... _ ................................... _ ............... ........................................................................... _ ................................................ _ ......... ................................................ _ ..... ................................................ _ . ............................................................ _ ............................................................ _ ............................................................ ................ ... _ ................................................ ........... REPARATIONSÅTGÄRDER/KRAV FRÅN KLAGANDEN: (___) byte av varan med en defektfri vara, (___) avlägsnande av defekten, (___) prissänkning, (___) frånträde från avtalet. (läsbar signatur för annonsören)