................... , am ......... 20....... BESCHWERDEFORMULAR Vor- und Nachname: ............................................ .. ................................................. ..... _ ................................................. ... ...... Adresse:  .................................... ..... ......... .................................... ....... ...... ................................................... ... ........ . Email:  .................................... .... .......... ......................... ........ ................. .................................... ........... Telefon: . .................................................... ......................................... _ ..... ... ................................................ ..... ......................... Bankkontonummer: ................ ..... ......................... ......................... .......... ........................................ ........... _ .................... GEGENSTAND DER BESCHWERDE: Kaufdatum der Ware : ...... ................ ................................. ................. _ ............................... ...................... _ ............... Name der Ware:  ................................................. ....... ...... .................................... ................... _ .............................. ................... Quittungsnummer / Rechnungen : ........................ ........................ ........................ ........................ ...... ............. ............................ Gesamtwarenwert: . . ................................................. .................................................... ........ _ ....................................
EINREICHUNG EINER BESCHWERDE ( Beschreibung der Mängel und Umstände ihres Auftretens ): ................................... ................................................. .... _ ................................................. ......... .... _ ................................... ...
.................................... .... .......... ........................ ..... ................... ................................. _ ............... .................... ................... ........... ........................................ _ ......... ............................................ _ ..... ................................................ _ . .............. .................................... ............ ........ .............................. ............ ...................................... ................ ... _ .............................. ........... REPARATURKLAGEN/ANSPRUCH DES BESCHWERDERS: (___) Ersatz der Sache durch eine mangelfreie Sache, (___) Beseitigung des Mangels, (___) Preisminderung, (___) Rücktritt vom Vertrag. (lesbare Unterschrift des Werbetreibenden)