................... , στις ............... 20...... ΕΝΤΥΠΟ ΚΑΤΑΓΓΕΛΙΑΣ Όνομα και επίθετο: ............................................ .................................................. ..... _ ................................................ ......... Διεύθυνση:  ................................................................................. _ ...................................... ...................... ...................................................... ......... . ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ:  ................................. .... .......... ................................................................... _ ................................. ........... τηλέφωνο: . ................................................................ ................................. _ ..... ... ...................................................... _ ...................... Αριθμός τραπεζικού λογαριασμού: ................ ..... ...................................................... _ .......................................................... ........... _ .................... ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ ΚΑΤΑΓΓΕΛΙΑΣ: Ημερομηνία αγοράς των εμπορευμάτων : ...... ................................................. ................. _ ................................ ...................... _ ............... Ονομασία εμπορευμάτων:  ................................................ .......................................................... _ ................. _ ................................ ................... Αριθμός απόδειξης / τιμολόγια : .......................... .......................... ................................ ...................................................... _ ............................ Συνολική αξία εμπορευμάτων: . . ................................................ ................................................... ........ _ .....................................
ΥΠΟΒΟΛΗ ΚΑΤΑΓΓΕΛΙΑΣ ( περιγραφή ελαττωμάτων και περιστάσεων εμφάνισής τους ): ................................... ................................................ .... _ ..................................................... ......... .... _ ...................................... ...
................................. .... .......... ................................ ................................ ................................. _ ................. ................................................................. _ .......................................... _ ......... ................................................ _ ..... ................................................ _ . ...................................................... _ ........................... ................................ .......................................................... ................ ... _ ................................ ........... ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΕΠΙΣΚΕΥΗΣ/ΑΠΑΙΤΗΣΗ ΤΟΥ ΚΑΤΑΓΓΕΛΟΝΤΑ: (___) αντικατάσταση του αντικειμένου με αντικείμενο χωρίς ελαττώματα, (___) άρση του ελαττώματος, (___) μείωση τιμής, (___) υπαναχώρηση από τη σύμβαση. (ευανάγνωστη υπογραφή του διαφημιζόμενου)