................... , den ............... 20....... KLAGESKEMA Navn og efternavn: ......................................... ................................................... ..... _ ................................................................ ... ...... Adresse:  ........................................................................... _ ........................................................................ _ ................................................................... ........ . e-mail:  ................................................ .... .......... ........................................................................................ _ ................................... ........... telefon: . ........................................................................... ................................................ _ ..... ... ..................................................................... _ ........................ Bankkontonummer: ................ ..... ........................................................................ _ ........................................................................ ........... _ .................... KLAGENS GENSTAND: Dato for køb af varerne : ...... ................................................................ ................. _ ................................... ...................... _ ............... Varens navn:  ................................................................ ...................................................................... _ ................... _ ................................................ ................... Kvitteringsnummer / fakturaer : .......................... ........................................................................ _ ........................................................................... _ .............................. Samlet værdi af varer:. . ................................................................ ................................................... ........ _ ................................................
INDGIVELSE AF EN KLAGE ( beskrivelse af mangler og omstændighederne ved deres opståen ): ................................... ................................................................ .... _ ................................................ ......... .... _ ................................... ...
................................................ .... .......... ................................ ..................................... ................................ _ ................... ........................................................................... _ ................................................ _ ......... ................................................ _ ..... ................................................ _ . ............................................................ _ ............................................................ _ ............................................................ ................ ... _ ................................................ ........... REPARATIONSHANDLINGER/KRAV FRA KLAGER: (___) udskiftning af varen med en fejlfri vare, (___) fjernelse af defekten, (___) prisreduktion, (___) tilbagetrækning fra kontrakten. (læselig signatur fra annoncøren)