................... el ............... 20....... FORMULARIO DE DENUNCIA Nombre y apellidos: ........................................... .. .................................................. ..... _ .................................................... ... ...... Dirección:  ..................................... ..... ......... ..................................... ....... ...... ............................................................. ... ........ . correo electrónico:  .................................... .... .......... ......................... ........ ................. .......................................... ........... teléfono: . ..................................... .............. ............................................. _ ..... ... ............................................. ..... ......................... Número de cuenta bancaria: ................ ..... ......................... ......................... .......... ................................................. ........... _ .................... OBJETO DE LA RECLAMACIÓN: Fecha de compra de la mercancía : ...... .................................................. .................. _ ............................... ...................... _ ............... Nombre de la mercancía:  .................................................... ....... ...... ..................................... ................... _ ............................... ................... Número de recibo / facturas : .......................... ........................ .......................... ............................... ...... ............. ............................. Valor total de las mercancías: . . .................................................... ... ............................................................. ........ _ .....................................
PRESENTACIÓN DE UNA QUEJA ( descripción de los defectos y circunstancias de su ocurrencia ): .................................... .................................................... .... _ ............................................. ......... .... _ .................................... ...
.................................... .... .......... .......................... ..... ................... .................................. _ ............... .................... ................... ........... ........................................ _ ......... ............................................ _ ..... .......................................... _ . ............................................................... _ ............ ........ ............................................. ............................................................ ................ ... _ ............................... ........... ACCIONES DE REPARACIÓN/RECLAMACIÓN DEL DEMANDANTE: (___) sustitución del artículo por otro sin defecto, (___) subsanación del defecto, (___) rebaja del precio, (___) desistimiento del contrato. (firma legible del anunciante)