................... , dne ............... 20....... REKLAMAČNÍ FORMULÁŘ Jméno a příjmení: ................................................ .................................................. ..... _ ...................................................... ...... Adresa:  ................................................................... _ ...................................................................... _ ................................................................... ........ e-mailem:  ................................................................... _ ............................................................. _ ................................................. tel.: . ................................................................... ...................................... _ ...... ............................................................ _ ...................... Číslo bankovního účtu: ...................... ............................................................. _ ............................................................. ........... _ .................... PŘEDMĚT REKLAMACE: Datum zakoupení zboží : ...... ................................................................. ................... _ ................................... ...................... _ ............... Název zboží:  ...................................................... ....................................................... _ ...................... _ ........................................ ................... Číslo účtenky / faktur : ................................. ............................................................. _ ........................................................................ _ ............................. Celková hodnota zboží: . . ...................................................... ...................................................... ....... _ ............................................
PODÁNÍ REKLAMACE ( popis závad a okolnosti jejich vzniku ): ................................... ...................................................... .... _ ............................................. .......... _ ................................................... ...
................................................................... _ ............................................................. _ ................................. _ ............... ................................................................... _ ........................................ _ ......... ............................................ _ ..... ................................................ _ . ............................................................. _ ............................................................. _ ........................................................ ...................... _ ............................................. ........... OPRAVA/POŽADAVKA REKLAMOVATELE: (___) výměna věci za věc bez vady, (___) odstranění vady, (___) snížení ceny, (___) odstoupení od smlouvy. (čitelný podpis inzerenta)