................... , le ............... 20....... FORMULAIRE DE RÉCLAMATION Nom et prénom : ................................................ .. ................................................ ..... _ .................................................. ... ...... Adresse :  ..................................... ..... ......... ..................................... ....... ...... .............................................................. ... ........ . e-mail:  ....................................... .... .......... ......................... ........ ................. .................................... ........... téléphone : . ....................................... .............. ......................................... _ ..... ... ............................................. ..... ......................... Numéro de compte bancaire : ................ ..... ......................... ......................... .......... ............................................. ........... _ .................... OBJET DE LA RÉCLAMATION : Date d'achat de la marchandise : ...... .................. .................................. .................. _ ............................... ...................... _ ............... Nom de la marchandise :  .................................................. ....... ...... ..................................... ................... _ .............................. ................... Numéro de reçu / factures : .......................... ....................................................................... _ ............................... ...... ............. ............................. Valeur totale des marchandises : . . .................................................. ... ............................................................... ........ _ .....................................
INTRODUCTION D'UNE RECLAMATION ( description des défauts et circonstances de leur apparition ) : .................................... .................................................. .... _ ............................................. ......... .... _ .................................... ...
....................................... .... .......... .......................... ..... ................... .................................. _ ............... .................... ................... ........... ........................................ _ ......... ................................................ _ ..... ................................................ _ . .............. .................................... ............ ........ .............................. ............ ................................................ ................ ... _ .............................. ........... ACTIONS DE RÉPARATION / DEMANDE DU RÉCLAMANT : (___) remplacement de l'article par un article sans défaut, (___) élimination du défaut, (___) réduction du prix, (___) résiliation du contrat. (signature lisible de l'annonceur)