................... , op ............... 20....... KLACHTENFORMULIER Voor- en achternaam: ............................................. .. ................................................ ..... _ ................................................... ... ...... Adres:  .................................... ..... ......... ...................................... ....... ...... ............................................... ... ........ . e-mailen:  .................................... .... .......... ......................... ........ ................. ................................... ........... telefoon: . .................................... .............. ............................................. _ ..... ... ............................................. ..... ......................... Bankrekeningnummer: ................ ..... ......................... ......................... .......... ........................................ ........... _ .................... ONDERWERP VAN DE KLACHT: Datum van aankoop van de goederen : ...... ................. ................................. .................. _ ............................... ...................... _ ............... Naam van de goederen:  ................................................... ....... ...... ................................................ ................... _ .............................. ................... Bonnummer / facturen : .......................... ........................ .......................... ............................... ...... ............. ............................. Totale waarde goederen: . . ................................................... ... ............................................... ........ _ .....................................
INDIENEN VAN EEN KLACHT ( beschrijving van gebreken en omstandigheden van hun optreden ): ............................... ................................................... .... _ ............................................. ......... .... _ .................................... ...
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