................... , .............. 20....... PANASZ ŰRLAP Név és vezetéknév: ................................................ .. .................................................. ..... _ .................................................. ... ...... Cím:  .................................................................. _ ................................................................ _ ................................................................ ........ . email:  ...................................................... _ .......................................................................... _ .................................. ........ telefon: . .................................................. ........................................ _ ..... ... .............................................................. _ .............................. Bankszámlaszám: ................ ..... .......................................................... _ ...................................................... ........... _ .................... A PANASZ TÁRGYA: Az áru vásárlásának dátuma : ...... .................................................. .................. _ ................................... ...................... _ ............... Az áru megnevezése:  .................................................. .............................................................. _ .................. _ .................................. ................... Nyugta száma / számlák : ........................ .......................................... _ ................................................................ _ .............................. Az áruk összértéke: . . .................................................. ................................................... ........ _ ................................................
PANASZ BENYÚJTÁSA ( a hibák leírása és előfordulásuk körülményei ): ................................... .................................................. .... _ ................................................. ...................... _ ................................................ ...
...................................................... _ .......................................................... _ .................................. _ ............... .............................................................. _ ........................................ _ ......... ................................................ _ ..... ................................................ _ . .............................................................. _ .......................................................... _ ............................................................ ................................ _ .................................. ........ PANASZOS JAVÍTÁSI CSELEKVÉSE/KÖVETELMÉNYE: (___) a cikk kicserélése hibamentes cikkre, (___) a hiba elhárítása, (___) árcsökkentés, (___) a szerződéstől való elállás. (a hirdető olvasható aláírása)