................... , ............... 20....... VALITUSLOMAKE Nimi ja sukunimi: ................................................ .................................................. ..... _ ................................................... ......... Osoite:  ................................................................................ _ ................................................................................ _ ................................................................ ........ . sähköposti:  ...................................................................... _ .......................................................................... _ .................................................. puhelin: . ................................................................ ........................................ _ ..... ... .............................................................. _ .............................. Pankkitilin numero: .............................. .......................................................... _ ...................................................... ........... _ .................... VALITUKSEN AIHE: Tavaran ostopäivämäärä : ...... .................................................. .................. _ ................................... ...................... _ ............... Tavaran nimi:  ................................................... .............................................................. _ .................. _ .................................. ................... Kuitin numero / laskut : ........................ .......................................... _ ................................................................ _ .............................. Tavaran kokonaisarvo: . . ................................................... ................................................... ........ _ ................................................
VALITUKSEN TEKEMINEN ( kuvaus puutteista ja niiden ilmenemisolosuhteista ): ................................... ................................................... .... _ ................................................ ...................... _ ................................................ ...
...................................................................... _ .............................................................. _ .................................. _ ............... .............................................................. _ ........................................ _ ......... ................................................ _ ..... ................................................ _ . .............................................................. _ .......................................................... _ ............................................................ ................................ _ .................................. ......... KORJAUSTOIMENPITEET/ VALITUKSEN VAATIMUS: (___) tavaran vaihtaminen virheettömään tavaraan, (___) virheen poistaminen, (___) hinnanalennus, (___) sopimuksen peruuttaminen. (mainostajan luettava allekirjoitus)