................... , il .............. 20....... MODULO DI RECLAMO Nome e cognome: ............................................. .. .................................................. ..... _ .................................................. ... ...... Indirizzo:  .................................... ..... ......... ........................................ ....... ...... ............................................. ... ........ . e-mail:  .................................... .... .......... .................. ........ ................. .................................... ........ telefono: . .................................... .............. .................................. _ ..... ... ............................................. ..... ................. Numero di conto bancario: ................ ..... .................................................................. _ .................. ........................................ ........... _ .................... OGGETTO DEL RECLAMO: Data di acquisto del bene : ...... .................. ................................. .................. _ ............................. ...................... _ ............... Nome della merce:  .................................................. ....... ...... ........................................ ................... _ ............................................. ................... Numero scontrino / fatture : .......................... ........................ ............................. ............................. ...... ............. ............................. Valore totale delle merci: . . .................................................. .................................................... ........ _ ........................................
PRESENTAZIONE DI UN RECLAMO ( descrizione dei vizi e circostanze della loro comparsa ): ................................... .................................................. .... _ ............................................. .......... .... _ .................................... ...
.................................... .... .......... .......................... ..... ................... .................................. _ ............... .................... ................... ........... ........................................ _ ......... ............................................. _ ..... ................................................ _ . .............. .................................... ............ ........ ............................................. .................... ...................................... .................. _ ........................... ........... AZIONI DI RIPARAZIONE/RICHIESTA DEL RECLAMO: (___) sostituzione dell'articolo con un articolo privo di vizi, (___) eliminazione del vizio, (___) riduzione del prezzo, (___) recesso dal contratto. (firma leggibile dell'inserzionista)