................... , ............... 20....... SKUNDO FORMA Vardas ir pavardė: ................................................ .................................................. ..... _ .................................................. ......... Adresas:  ...................................................................... _ ................................................................................ _ ................................................................ ........ . el. paštas:  ................................................................................ _ .......................................................................... _ .................................. ........ telefonas: . ................................................................ ........................................ _ ..... ... ................................................................ _ .............................. Banko sąskaitos numeris: ................ ..... .......................................................... _ ...................................................... ........... _ .................... SKUNDO SUBJEKTAS: Prekių įsigijimo data : ...... ................................................... .................. _ ................................... ...................... _ ............... Prekės pavadinimas:  .................................................. ...................................................... _ .................. _ .................................. ................... Kvito numeris / sąskaitos faktūros : ........................ .......................................................... _ ................................................................ _ .............................. Bendra prekių vertė: . . .................................................. ................................................... ...................... _ ................................................
SKUNDO PATEIKIMAS ( defektų aprašymas ir jų atsiradimo aplinkybės ): ................................... .................................................. .... _ ................................................ ...................... _ ................................................ ...
................................................................ _ .............................................................. _ .................................. _ ............... .............................................................. _ ........................................ _ ......... ................................................ _ ..... ................................................ _ . .............................................................. _ .......................................................... _ ............................................................ ................................ _ .................................. ......... SKUNDO TAISYMO VEIKSMAI/REIKALAVIMAS: (___) prekės pakeitimas be defektų, (___) defekto pašalinimas, (___) kainos sumažinimas, (___) sutarties atsisakymas. (įskaitomas reklamuotojo parašas)