...................., dnia  ................  20.....r.
 
FORMULARZ REKLAMACYJNY
Imię i Nazwisko:  .................................................................................................................................................... 
Adres:  .................................................................................................................................................................. 
e-mail:  .................................................................................................................................................................  
tel.:  ......................................................................................................................................................................  
Nr rachunku bankowego:  ........................................................................................................................................  
 
PRZEDMIOT REKLAMACJI:
Data nabycia towaru:  ..........................................................................................................................................  
Nazwa towaru:  ....................................................................................................................................................
Nr paragonu/faktury:........................................................................................................................................... 
Ogólna wartość towaru: ........................................................................................................................................

 
ZGŁOSZENIE REKLAMACJI (opis wad i okoliczności ich powstania):
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DZIAŁANIA NAPRAWCZE/ŻĄDANIE REKLAMUJĄCEGO:
(___) wymiana rzeczy na wolną od wad,
(___) usunięcie wady,
(___) obniżenie ceny,
(___) odstąpienie od umowy.
(czytelny podpis reklamującego)